登山醫學讀書會三月閱讀: High Altitude Medicine Guide 高山病網站

文翔提議繼續讀高山病, 並為了方便在網路上討論, 決定讀這個網站: High Altitiude Medicine Guide http://www.high-altitude-medicine.com/ 尤其是其中的病案討論: http://www.high-altitude-medicine.com/cases.html 這網站是由美國籍急診科醫師 Thomas E. Dietz 所建. 作者曾服務於尼泊爾聖母峰登山步道所經的 Pheriche 那裡的高山病醫療站. 病案討論所列案例也都出自這個醫療站. 網站中還有多個網頁有各種高山病資訊, 可說是網際網路中所能查得到的高山病知識中首屈一指的權威網站. 預計讀一個月吧, 歡迎大家不管是否正式加入讀書會, 都來參與閱讀與討論.

登山醫學讀書會是真的 "讀" 書會, 讀得多, "討論" 得少. 三月閱讀應該已經讀完, 有人要討論嗎? "不要負擔" 是我們的最高指導原則, 所以不用寫心得, 包括我也不想寫心得, 但還請盡量討論.

比較特別的是一位日本年輕女性的案例, 她的行程很保守(比一般行程的爬升慢), 完全遵照每天爬升不超過600公尺的建議, 但還是得到高山病.　這案例顯示每個人的體質不同, 雖然爬升遵照標準速率, 還是得注意自己身體調適狀況. 行程: 飛到 Lukla (2850m), 走到 Monzo (2835m), 停 1 晚 走到 Namche (3440m), 停 2 晚 走到 Tengboche (3867m), 停 2 晚 走到 Pheriche (4250m), 停 1 晚, 隔天早上高山病就醫(中度肺水腫)

阿佑提到的個人體質確實影響高山病很大. 研究數據顯示, 曾經罹患高海拔肺水腫的登山者再度快速上升到高海拔, 肺水腫再發的機會是其他以相同速度上升的登山者的五到三十倍. 不到一星期前的新康連理山山難罹難者, 去年就在南二段因高山病被直升機救下山, 今年再發就送命了. 若是先天單側肺動脈發育不全者, 更可能每次上高海拔(通常不到三千米)都百分之百發作肺水腫. 不過要強調的是, 沒有人擁有免於高山病的體質, 差別只是發生高山病的難易程度. 阿佑提出的這個案例, 其實行程並不很保守: 1. 搭飛機到兩千八百多公尺的Lukla, 這上升算是有點快. 有一種行程是從海拔一千三百的加德滿都走十來天才到Lukla, 那真的很保守. 2. 開走第一天就從2835到3440m. 在Dr. Dietz 的 The High Altitude Medicine Guide 這個網站(http://www.high-altitude-medicine.com/), 如果點 "Altitude illness explained", 會連結到 International Society for Mountain Medicine (ISMM) 的大眾教育網頁(http://www.ismmed.org/np_altitude_tutorial.htm) 作者也是Dr. Dietz, 其中關於預防高山病的行程設計, 文字如下: People acclimatize at different rates, so no absolute statements are possible, but in general, the following recommendations will keep most people from getting AMS: - If possible, you should spend at least one night at an intermediate elevation below 3000 meters. - At altitudes above 3000 meters (10,000 feet), your sleeping elevation should not increase more than 300-500 meters (1000-1500 feet) per night. - Every 1000 meters (3000 feet) you should spend a second night at the same elevation. 第一點, 第一晚不超過三千米, 這一點而言搭飛機到 Lukla 是可以接受的. 第二點, 三千米以上每晚不比前一晚高超過300-500m, 應該包括超過三千的第一晚與前一晚之比較吧. Namche(3440m)-Monzo(2835m)=605m, 並不符合要求. 行程設計建議還有比 ISMM 更保守的: 超過3000m 的過夜處不可比前一晚高超過300m, 超過3000m 的第一個營地須連住兩晚, 超過3000m 每星期須有緊接的兩晚沒有上升高度, 等等. 那位日本女登山者發病前一天上升也超過300. 另外, 絕對高度永遠是一個重要因素, Pheriche 4250m, 超過4000m 總是比三千米又高了一級. 前述行程建議其實並不是高度適應的保證. 許多作者指出經驗數據高山病在到達一個高度後6-96小時後發病, 意思是, 若 96 小時不發病就不會在那個高度發病了, 因此, 最 "高度適應" 的行程是, 每個營地都連續停留 96 小時, 也就是四天. 這與高度適應過程中腎臟將 HCO3- 排出達穩定需時數天相當符合.

文政: 兩個問題: 1.關於血氧飽和濃度與海拔的關係http://www.high-altitude-medicine.com/SaO2-table.html, 為何6500m以上血氧飽和濃度就不太有變化? 2.網頁中提到高山肺水腫可以由血氧值明顯偏低來清楚診斷http://www.high-altitude-medicine.com/AMS-medical.html#HAPE, 那如果是AMS及高山腦水腫, 血氧值不會偏低嗎? 請幫忙解說 阿佑

阿佑: 您的兩個問題很深入而且重要, 牽涉到如何從 a. 高海拔的氣壓, b. 換氣的程度也就是血中二氧化碳濃度, 以及 c. 腎臟對於血中 HCO3- 濃度的調節(這與二氧化碳濃度共同決定 pH ) 來計算血氧飽和度. 了解了這計算過程, 就會了解為何在血氧這方面 "數字" 左右了 "觀念". 先回答第一個問題. Dr. Dietz 的原文字是這樣的: Once above about 6500 m, SaO2 flattens out at about 60-65%, and then drops very little because of the large increase in ventilation and the subsequent respiratory alkalosis (which shifts the oxyhemoglobin dissociation curve to the left). 先解釋名詞 "respiratory alkalosis" 字面上中譯是 "呼吸性鹼症". 血液的酸鹼可分呼吸性的與代謝性的因素兩方面. 呼吸通氣量(ventilation)越大則二氧化碳流出越多, 體內二氧化碳濃度越低. 化學告訴我們定溫下 [H+][HCO3-]/[CO2]=定值, 所以[CO2]與[H+]成正比, [HCO3-]與[H+]成反比. [HCO3-]受腎臟調節, 腎臟排出HCO3-多則使血液往酸性方向走. 血液中[HCO3-]低於正常值時稱作 "代謝性酸症(metabolic acidosis)". 在高海拔, 空氣壓力低, 氧仍佔氣體組成之21%, 所以氧分壓跟著低. 空氣吸入到肺泡過程, 氣體組成加進來飽和水蒸汽與二氧化碳, 所以肺泡氧分壓更低. 多低? 這牽涉了計算, 一定要計算, 不同海拔效果不同, 二氧化碳也影響至鉅, 數字左右觀念, 沒有計算數字就不可能得到觀念. 計算方法與結果請參考: http://www.geocities.com/vjso01/princ.html#11 在高度適應時, 第一步就是增加通氣量, 藉由減少CO2來提升肺泡氧分壓. 這時候血液偏鹼, 就是 respiratory alkalosis, 然後腎臟會加強排泄HCO3-, 使得血液偏鹼情形慢慢部分修正回來, 使血液偏鹼不那麼多. 血中 HCO3- 減少時, "二氧化碳濃度只要變動一點點, pH 就變動很多", 因為 [H+]=定值*[CO2]/[HCO3-]. 因為 [H+] 就是促進呼吸中樞發出增加換氣命令的最重要因子, 所以腎臟排泄[HCO3-]有助於增加換氣, 進而有助於提升血氧. 雖然讓血液偏鹼情形略作修正會略微將血氧飽和度減少(下面解釋), 但提升肺泡氧分壓進而提升血氧飽和度的效應更大. 酸鹼性與溫度會影響同樣氧分壓之下的血紅素含氧飽和度. 若橫軸是氧分壓, 縱軸是血紅素含氧飽和度, 畫出來的曲線稱作 "the oxyhemoglobin dissociation curve", 酸性與溫度升高會將曲線往右移, 也就是欲達相同含氧飽和度需要更大的氧分壓. 請參考: http://www.geocities.com/vjso01/princ.html#14 以及 http://www.ventworld.com/resources/oxydisso/dissoc.html 腎臟加強排泄 HCO3- 的現象卻在 5500 或 6000 m 以上高度停止. 所以在極高海拔, 代謝性代償停止, oxyhemoglobin dissociation curve 因呼吸性鹼症而向左移更明顯, 這對血氧飽和度而言有些微提升作用. 在極高海拔, 因為大氣氧分壓極低, 使得要維持足夠肺泡氧分壓須將二氧化碳濃度降到極低, 進而維持足夠血氧飽和度. 因為60-65%的血氧飽和度已經相當低, 再降低則身體會很難過, 所以在極高海拔, 勝任的無氧登山者會努力增加換氣以維持這個血氧飽和度. 有數據指出, 在八千多米的血中二氧化碳分壓會降到10mmHg以下, 那是海平面的四分之一. 請參考 http://www.geocities.com/vjso01/princ.html#14 這節末尾的附表, 有許多計算數字. 6500m 以上為何血氧飽和度會隨著高度上升而下降有限, 我認為主因是血氧飽和度已經降到身體忍受極限附近, 能爬上去的人自然必須努力換氣排出二氧化碳來維持血氧飽和度. 而血紅素氧解離曲線的左移只是結果, 不是原因. 第二個問題回答另外寫.

阿佑: 回答您第二個問題. 血氧飽和度在AMS與HACE會不會降低? 高山病是血氧低引起的. 所以先有血氧低才有高山病. 能適應高度的人的血氧飽和度比在同高度得到高山病的人來得高, 這已是公認事實, 也容易驗證. 有一種情況是 "尚未高度適應也尚未發病", 例如搭直升機到高海拔, 剛到的時候. 這種情況的血氧飽和度應該會比已經在那高度待超過四天而未發病者來得低. 肺水腫患者因為兩點: 1. 水分鬱積在肺泡組織間隙, 使得氧從肺泡腔擴散到微血管內的過程減慢, 使得紅血球通過肺泡微血管的短暫時間來不及與肺泡腔達成氧濃度平衡. 2. (更嚴重時)水分可能鬱積在部分肺泡腔或細微支氣管腔, 阻斷氧氣經肺泡腔進入微血管, 使得這部分肺泡微血管完全無法吸收氧氣, 缺氧血回到肺靜脈稀釋掉整體氧飽和度. 所以, 肺水腫本身可以造成血氧飽和度降更低. 如果血氧飽和度比在該海拔的 "尚未高度適應也尚未發病" 的預期值(可以計算)明顯更低, 則可直接診斷有 "分流現象" 發生. 對於登山者而言, 分流現象最好的解釋便是肺水腫. 關於分流現象, 請參考: http://www.geocities.com/vjso01/princ.html#12 AMS 與 HACE 不會造成分流現象, 所以不會使血氧飽和度降到比 "尚未高度適應也尚未發病" 者還低, 除非同時有其他造成分流現象的原因, 例如肺水腫. 但, AMS 或 HACE 同時合併有高海拔肺水腫(HAPE)的機會卻是不少.

文政： 以前我們討論的減少體內二氧化碳的呼吸方法（我牢記地使用）是， 喝富的深呼吸法…..吸（喝）的長增加氧氣，呼（富）的長減少二氧化碳 這時應該屬於呼吸性鹼症狀態， 你說在極高海拔 勝任的無氧登山者會努力增加換氣以維持這個血氧飽和度， 那麼深呼吸法就不適用了麼，是否上升越高，呼吸的時間要越短換氣越多次。 而換氣越多次，比深呼吸盡量減少二氧化碳來的有用麼？ 阿霞

阿霞: 抱歉我沒把 "換氣" 這個名詞定義寫清楚. 其實換氣, 通氣習慣上指相同意思, 就是每單位時間進出肺泡的氣體體積. 所以換氣增加的意思是呼吸深度乘以速率的綜合結果增加. 換氣增加時二氧化碳就減少. 在高海拔, 二氧化碳減少才能增加氧. 所以, 要增加氧就要讓呼吸既深且快. 至於, 那 "喝~, 富~" 的呼吸法目的是要讓呼吸加深, 但加快也是重要的, 所以現在我在高山病網頁中有加上 "讓呼吸自然加快加深" 的字句. 而且, 您記錯了. "喝~" "富~" 都是呼氣才對, "喝~" 是呼氣前半期, "富~" 是呼氣後半期. 八千米巨峰攀登的前輩黃德雄兄常強調 "腹式呼吸", 可以加深呼吸, 也是很重要的. 通常人在需要很大通氣量時也都會自然使用到腹部肌肉, 但若提醒自己用腹式呼吸, 還是有幫助. 總之, 既要深也要適度加快.

我覺得 "呼" 比 "吸" 重要(但比較不直覺, 缺氧時的直覺動作會想吸), 只有髒空氣(二氧化碳)呼出去, 乾淨的空氣(氧氣)才進得來. 如果呼氣不夠完全(不夠深.或不夠用力), 則雖然拼命吸氣, 還是無效的. 這和游泳有點像, 初學者(或緊張時)常拼命換氣.急著換氣, 但還是覺得氣不夠用, 原因是髒空氣沒有吐完全. 突然覺得游泳時和在高海拔時的肺部氣體成份.呼吸方式有些共同點: 1.氣體成份: 高海拔因氣壓低.氧氣少, 所以和在海平面比起來, 肺部裏二氧化碳相對於氧氣的比例會提高. 游泳時因換氣頻率變低, 使得肺部二氧化碳累積較多, 二氧化碳相對於氧氣的比例會提高. 2.呼吸方式: 因為在高海拔與游泳時, 肺部的二氧化碳相對於氧氣的比例都較高, 所以呼氣完全(深呼吸)就變得重要.