上升速度與高山病發生率之相關性, 與Diamox的預防效果(讀書摘要)

在保險理賠的話題中, 提到高山病的發生率, 引用兩篇報告, 已給我們大約的數字概念: (1) 尼泊爾 4234m (1976 發表於Lancet): (樣本522人)急性高山病有53%(278人), 高海拔肺水腫或腦水腫有 2.29%(12人) . (2) 瑞士 4559m (1990 發表於British Medical J): (樣本209人)急性高山病53%, 高海拔肺水腫或腦水腫 5.26% . 在第一篇報告中, 552名統計對象又可分成兩群, 一群(58%)搭飛機到海拔2800m的Lukla機場再花一至二天到達海拔4234m的研究地點Pheriche, 其餘的從海拔1300m的加德滿都花十到十三天步行到達Pheriche. 而這兩群人也都隨機分成三組: 預先服用 Diamox 的, 服用安慰劑的, 與不服用藥丸的控制組. 結果, 控制組中, 搭飛機的人中有85%發生急性高山症(AMS), 從低海拔走十幾天入山的人中則有47%發生AMS. 顯示慢慢上升海拔確實可減少高山症機會. 而搭飛機入山者若預先服用 Diamox 則有明顯預防AMS之效果, 服藥者的AMS發生率是14%, 服安慰劑者的發生率是39%. 相對的, 對於慢慢步行入山者, Diamox則無預防效果. (附表見上傳檔案) (acetazolamide 是 Diamox 的成分藥名) 這結果給我們的印象是: 慢慢上升或服用Diamox都有明顯但非百分百的預防AMS效果. 關於高海拔肺水腫與腦水腫發生率與上升速度之相關性也可以看出來: 一共有 12 人 (7人肺水腫, 5人腦水腫), 其中11人是搭飛機入山的.

謝謝文政徹夜提出言簡意賅的讀書報告. 昆明學長籌劃五月西藏風之行, 就屬於”搭飛機快速上升”的行程. 直接飛抵拉薩（3650M），9天之間在3650~5000M的高度間遊覽。 我不揣淺陋在文政面前班門弄斧，整理了些資料給隊友們參考；並提出些問題請教文政如下述。 希望有去過的伙伴們，也提供切身經驗給大家參考。 首先請每位隊友,上蘇文政學弟精闢的高山症網站. http://www.geocities.com/vjso01/altitude.html 太專業部分雖可跳過,但請逐字耐心仔細詳讀,多一份警惕就多一份安全. 看完後才可排除坊間似是而非沒有根據的僥倖論調. 此外這個網站也淺顯易懂. http://nepal.go2c.info/info/bigurine.htm 以下要點討論： 前段引用文政論述,後段為針對此次西藏行提出的個人意見,還請文政指正: 高山症包括： 輕微的急性高山症AMS和嚴重的高海拔腦水腫HACE及高海拔肺水腫 HAPE Q1 :會得AMS嗎? 1.AMS發生率隨著高度增加而增加。有篇報告針對阿爾卑斯山，於四個不同高度，共466名登山客作研究。結果，AMS發生率在2850m是9%，3050m是13%，3650m是34%，4559m是53%。 2.上升速度太快是另一重要因素。負重勞累、寒冷也有關係。個人體質影響也很大，但只要高度夠高，上升速度太快，沒有人能倖免。年齡也有影響，20歲以下比20歲以上容易發生。而在山下的體力好壞，卻與是否容易罹患高山病無關。 3.AMS到達高海拔後會先有一段時間的延擱才發作，通常６－96小時。所以，快速上升，在六小時內回到原已適應的高度，不會得到高山病；應用這個原理，可以安排六小時內上下的快攻，也可以白天爬高，晚上回到低處過夜。另外，在同一高度停留超過四天，若沒發生高山病，就表示已經適應那個高度，除非高度再上升，不會再發生急性的高山病了。 4.有時候同一個人這次沒事, 下次卻有高山病, 甚至爬較高的山沒事, 爬較低的山反而有高山病.影響因素很多.這句話解釋了一切, 就是要提醒自己警惕,必要時 Descend! Descend! Descend! 5.高海拔頭痛,腸胃不適,倦怠,咳嗽等等也可能不是高山病, 例如感冒引起.只是還是把它當高山病是比較謹慎的做法, 安全第一. 1.建議由自身的高度體驗來推斷自己AMS發生的可能性及適應能力。或可快速開車抵合歡山莊(~3100M)，住上四天測試一下!? 但也只代表3100M的狀況。 2.此次西藏行，直接飛抵拉薩（3650M）。屬快速上升的行程。發生的風險不小。 3.昆明、言都兄及阿霞無恙,算是少數；森田兄是9天間自成都漸進拉薩，不是快速上升。莊兄和秀真一路上適與不適隨高度起伏。 4.我個人上了2000M以上就很慘，有多次服藥及不服藥的高度體驗，服藥確實有很大的改善，副作用也可忍受。 Q2 :可以服藥預防嗎？ 1.建議服用Diamox預防,但效果因人而異, 高海拔旅行的預防醫學屬於家醫科的範圍, 可請家庭醫師檢查評估並處方，應先排除禁忌症(腎肝功能障礙, 磺胺過敏, 蠶豆症G6PD deficiency.等) , 若未經檢查評估直接吃藥, 冒的風險須自行負責, 發生藥害時藥廠也不會賠. 2.試服少量, 體驗副作用造成不適的耐受度.---皮膚麻刺感、噁心、心跳加快,倦怠、耳鳴、味覺、視覺異常、酸中毒、低血鉀等。 3. 須於上升前24小時開始服用，每12小時125mg ,直至下降為止。未事先服藥，出現症狀才服，不具療效。 4. 另,Diamox會促使鉀排泄, 可能導致血鉀濃度降低(低血鉀會有危險性心律不整, 肌肉無力, 便秘等), 可於使用期間多吃蔬菜水果以補充鉀.,如香蕉,柑橘,芭樂,?棗,奇異果等. 但要注意,若腎功能不好,可能因鉀排泄不良而血鉀過高, 血鉀過高也會引起危險性心律不整。 5. 海拔上升前24小時開始服用，每12小時125mg （半片），直至下降為止。 Q3:發生了怎麼辦?惡化了怎麼辦? 1. 沒有惡化的AMS可以原高度休息。 2. 睡覺時呼吸變慢通氣減少, 所以高山病常在晚上發病或惡化。 3. 急性高山症（AMS）是高海拔腦水腫（HACE）的早期症狀，所以AMS也是代表隨時會變成嚴重危險的情況。AMS常常可以在原高度休息之後自動痊癒，但一部份會惡化。AMS一旦惡化，表示很快會變成HACE或HAPE，而且這種轉變常常在夜晚發生，甚至一夜導致死亡。 HAPE與HACE加總的發生率，在四千多米高處約0.5%，雖然不高,但會快速（數小時至兩三日）導致死亡。 4. 惡化中的AMS則必須立刻下降（下降到症狀明顯改善，一般降低500-1000m），或氧氣或高壓治療，一如HACE或HAPE。AMS的症狀沒有完全消失之前絕對不可再上升高度，否則將導致HACE或HAPE。這些觀念是「高山病的黃金律」Descend! Descend! Descend!的基礎。 5. HAPE也可引起HACE。HACE必須先經AMS或HAPE。HACE從不直接發生，但，常常病患有AMS或HAPE沒被發現，一發現已是昏迷的HACE。 HAPE則可不經AMS直接發生，而且早期症狀隱晦，常只是異常的疲憊無力。HAPE與HACE常常發生在同一個病人，但HAPE比HACE發生率高一些。 所以旅途中,鑑別有否惡化，來得及送醫及有可能下降是重要考量： 1. 熟悉高山病症狀，不要隱瞞病情。 2. Descend! Descend! Descend! 此次西藏行，直接飛抵拉薩，9天之間在3650~5000M的高度間遊覽。屬快速上升且無從下降的行程。不得已時，如何安排下降後送的因應行程? 3. 使用氧氣或高壓治療。 能否確認這幾個據點的醫療設施及送醫的里程時程？ Day1~4,7宿拉薩（3650M）， Day5宿江孜（4020M） Day6宿日喀則（3900M） Day8宿西寧（2260M） 綜上述 ，要點如下: 1. 上網研讀 2. 高度體驗，決定是否服藥預防. 3. 醫師評估排除服藥禁忌。 4. 留原高度休息, 5. 送醫使用氧氣及高壓治療， 6. 下降後送。 文政答覆如下 : 1. 搭飛機直接到拉薩鐵定會有很大機會(三到五成吧?)發生AMS. 建議盡量先在台灣評估是否體質可以服用Diamox, 弱可以盡量預先服用. 您的附加檔中有一份旅行社文章說 "不要相信走青藏線陸路慢慢進西藏會減少高原反應" 這句話不正確, 慢慢上升比較少高山病是有研究報告根據的, 不過要夠慢才行, 用四五天以上到達拉薩應該可以. 若未發生高山病, Diamox 可於到達最高點後再一天停藥. Diamox 預防效果大約一半, 也就是有一半的機會本來會發病因為預先吃藥而不發病, 另外一半還是發病. Diamox 沒有依賴性, 停藥後不會反彈性增加高山病發病機會. 類固醇 Dexamethasone 也可有效預防AMS, 但有依賴性, 停藥後更容易發病. 近來有報告指出 Dexamethasone 可能也可以預防 HAPE. Nifedipine 可預防 HAPE, 效果很好, 還有許多其他種血管擴張劑 (例如威而剛, 犀利士) 也可預防 HAPE, 但這些對 AMS 或 HACE 無效. 這些藥用於已經發病的治療其實也有一些幫助, 但絕對沒有氧氣或高壓治療或下降海拔三者來得有效, 但還是建議準備一些, 作為附加治療. 重點是不可因用了藥而違反黃金律. 氣喘用吸入性支氣管擴張劑也可部分預防HAPE. 吸入性類固醇也可試試, 可能可預防HAPE. 氧氣最好備一些, 那是用於治療最好的藥, 只是消耗速率可能很快. 2. 最能夠保命的是 "自行診斷的能力" 與 "遵守黃金律" 這兩者. 但遵守黃金律這件事說容易要做得到恐怕不簡單, 這需要全隊配合, 所以全隊都應該先讀正確之高山病知識. 高山病的各種預防方法都不能百分之百預防高山病的發生, 但只要有早期診斷能力並遵守黃金律, 絕對可以百分之百預防死亡案件之發生. 3. 出發前先到合歡山或其他高山作高度適應是個不錯的方法, 如果時間允許, 連續待幾天或每個週末上去一個晚上連續幾次. 4. 剛到拉薩頭幾天盡量少跑步, 爬坡等體力性活動這點是對的. 5. 常常提醒自己增加呼吸深度與速率, 使用腹式呼吸可增加呼吸深度(意指一次呼吸的體積, 即潮容積), 走路爬坡時使用呼氣後半撮口吹氣的方法. 6. 關於紅景天, 因是否有效還未證實, 如果很昂貴就免了, 如果很便宜也不能倚賴, 要試試倒不反對, 只是別忘了正統方法. "判斷症狀嚴重性,決定留原地休息,送醫,下降後送,這定奪實在很難拿捏, 以這樣的行程,可否告訴我們遵守怎樣的準則? " 提問: 1. 雖有服藥，自覺已超過高度極限，開始出現症狀，即以增加劑量或縮短服藥間距因應,是否正確? 未服藥者,症狀出現,留原地休息,要求服藥,雖當下無效,是否慢慢湊效,還是反而有害? 答: 這些藥用於已經發病的治療其實也有一些幫助, 但絕對沒有氧氣或高壓治療或下降海拔三者來得有效, 但還是建議準備一些, 作為附加治療. 重點是不可因用了藥而違反黃金律. 2. 判斷症狀嚴重性,決定留原地休息,送醫,下降後送,這定奪實在很難拿捏, 以這樣的行程,可否告訴我們遵守怎樣的準則? 答: 1. HAPE 或 HACE: 立即下降(晚上也要趕夜路), 吸氧氣, 或高壓袋. 2. AMS: 立即停止上升, 尤其不可到更高處過夜(例如預定過夜處快到了, 但海拔更高一點, 也不應上去), 可先原高度休息觀察或加上用藥, 若沒惡化, 觀察到症狀消除才能再度上升高度, 若有惡化現象, 立即下降或使用氧氣. 絕對不可用藥而在症狀消除前繼續上升. 熟悉診斷標準是拿捏判斷的基本前提.

分享去年到西藏的一點經驗: (1)搭飛機到拉薩, 第一晚睡不著, 起來拉筋運動一小時, 才睡著. (沒有事先吃高山病的藥) [註] 飛機艙裏雖有加壓, 但並非海平面的一大氣壓, 而是約海拔2200m的氣壓(由量到的血氧濃度值換算). 所以從成都搭機到拉薩近兩小時航程中, 也算是有在做中介的高度調整, 等飛到海拔3600m的拉薩, 一般來說並不會馬上出現不適的症狀. (2)住在拉薩的喜馬拉雅飯店, 其每個房間都有氧氣製造機, 只要買卡插入就可吸氧氣, 這樣就不擔心晚上突然有高山病狀況時會不知所措, 感覺較安心.

我吸氧氣的經驗： 曾吸了氧氣~15分鐘,非常舒服,剛開始吸的頭幾分鐘就馬上見效.但效果維持不到一天。 詳如下： 2006年6月，我參加榮總肺功能室張西川大夫在合歡山的測試計畫，約在我們淨山活動之後月餘.距我從尼泊爾下來已約三個月。 我全程未服Diamox,在滑雪山莊(~3100M)停留二個晚上,三天都豪雨濕冷全部關在滑雪山莊,用膳時去合歡山莊.血氧倒一直維持在九十幾,用指環測量手指,始終未腫脹.(也都未服Advil) 第一個半夜才開始頸僵硬,頭痛,脹氣打嗝,相當不舒服,身上頭上綁滿測試電極線帶,幾乎難以忍受.快天亮時,嘔吐過後才稍緩. 熬到第二天早餐後,得醫師同意服Scanol,才緩解,並聽從建議吸了氧氣~15分鐘,非常舒服,剛開始吸的頭幾分鐘就馬上見效. 一整個白天無恙, 下雨哪裡都不能去,睡了個午覺.晚上超音波測試似有輕微肺水腫跡象.睡前服了Scanol,到了夜裏仍是頸僵硬頭痛,脹氣打嗝,只是較前夜稍好,未吐.所以早上吸氧氣的效果， 維持不到一天，因為半夜又犯了. 第三天白天再服Scanol也不甚湊效,仍是頸僵硬頭隱隱痛,但可忍受.開始下山,先下降時,確實舒服些,但路坍了又回到滑雪山莊,仍不舒服,所幸下午路通了,一路下降就OK了. 政仁和我一起參加測試,他倒一切無恙,這老菸槍這次血氧也不低. 此次最大的不舒服除了頭痛,就是脹氣打嗝, 請教文政: 脹氣打嗝是否因為PV=nRT,壓力變小,就脹氣了? 在Nepal時持續走路,一直放屁排氣,比起這次脹氣打嗝要舒服多了. 是否有運動就較容易放屁排氣,而不會一味打嗝,而至有噁心想吐的感覺? 如何可使打嗝轉成放屁的方式來排氣? 另,威娜學姐及榜奎姑爺也曾做過相同的測試，可否現身說法？

回芳民學姊: 關於打嗝與放屁: 高海拔大氣壓降低確實會使體內密閉空間的氣體膨脹, 例如腸胃道, 所以登高山容易於開始的一兩天放屁, 也許某些人會打嗝. 但反過來, 放屁打嗝原因不一定是單純氣壓的問題, 也可能是別的在低海拔也會發生的問題. 另, 您提到的網頁 "http://nepal.go2c.info/info/bigurine.htm" 相當生動精采, 大部分都很正確而呈現重點, 但仍有少部分值得商榷的, 我會稍後提出討論.